Endokrine Chirurgie am Krankenhaus Düren

Die Schilddrüse (Thyroidea) gehört zu den wichtigsten hormonproduzierenden Drüsen des menschlichen Körpers. Normalerweise ist dieses walnussgroße, schmetterlingsförmige Organ knapp unterhalb des Kehlkopfs vor der Luftröhre positioniert. Die Schilddrüse funktioniert endokrin, das heißt, sie gibt ihre Hormone direkt in den Blutkreislauf ab. Thyroxin (T4) und Trijodthyroxin (T3) beeinflussen Stoffwechsel, Wärmehaushalt, Wachstum und Reifung von Körperzellen und wirken dabei als antreibende Motivatoren. Für die Hormonsynthese muss die Schilddrüse Jod aufnehmen. Die Hormonproduktion wird durch einen internen Regelkreis gesteuert, der den Hormonspiegel im Blut stabil hält und an besondere Bedürfnisse anpasst. Zusätzlich bildet die Schilddrüse noch Calcitonin, ein Hormon, das zusammen mit dem Gegenspieler Parathormon aus den Nebenschilddrüsen den Calcium-Spiegel im Blut reguliert.

Welche Erkrankungen gibt es an der Schilddrüse?

Erkrankungen der Schilddrüse umfassen Gewebsveränderungen und Funktionsstörungen. Eine Funktionsstörung kann entweder eine Über- oder Unterfunktion sein. Beide Formen werden in der Regel medikamentös behandelt, während eine nicht mehr kontrollierbare Überfunktion operativ behandelt wird. Gewebsveränderungen wie diffuse Vergrößerungen, Knoten, Tumore und Entzündungen führen häufiger zu chirurgischen Eingriffen. Früher bezeichnete man alle Vergrößerungen der Schilddrüse vereinfacht als Kropf, dessen häufigste Ursache ein ernährungsbedingter Jodmangel war, der heutzutage bei ausgewogener Ernährung eher ausgeschlossen werden kann.

Knoten können auch durch regenerative Prozesse entstehen. Bei anhaltender Aktivität unterliegt die Schilddrüse wie andere Körpergewebe einem ständigen Druck zur Zellerneuerung. Teilungsfehler können zu Zellfehlern führen, die gutartige Knoten, Tumore oder autonome Zellen bilden können. Autonome Zellen entziehen sich dem Regelkreis und können eine Überfunktion verursachen. In Deutschland ist etwa ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung betroffen, und ab 45 Jahren trägt jeder zweite Knoten in der Schilddrüse.

Wann muss man eine Schilddrüse operativ behandeln?

Die meisten Schilddrüsenerkrankungen werden konservativ behandelt, einschließlich der meisten knotigen Veränderungen. Operiert werden autonome Knoten und Entzündungen, die medikamentös nicht kontrollierbar sind, große Knoten, die Beschwerden verursachen, und Knoten mit Verdacht auf Bösartigkeit. Schnelles Wachstum eines Knotens, Beschwerden beim Schlucken, Sprechen oder Atmen erfordern eine Untersuchung auf bösartige Veränderungen. Zur Diagnostik gehören Laboruntersuchungen, Ultraschall, Szintigraphie und eventuell eine Punktion. Nur etwa 5% der Knoten, die in der Szintigraphie kein Jod speichern, sind tatsächlich bösartig. Indikationen für eine Schilddrüsenoperation werden immer interdisziplinär gestellt.

Wie operiert man eine Schilddrüse?

Ziel der Operation ist es, die zugrunde liegende Erkrankung zu heilen. Das Ausmaß des zu entfernenden Gewebes hängt von der Grunderkrankung ab. Strategisch werden die beiden Schilddrüsenlappen getrennt betrachtet. Bösartige Tumoren (Karzinome) und autoimmune Entzündungen führen fast immer zur vollständigen Entfernung des Organs (Thyreoidektomie). Bei Karzinomen ist manchmal auch die Entfernung der lokalen Lymphknoten notwendig. Bei gutartigen Veränderungen kann ein Teil der Drüse im Körper verbleiben. Aus operationstechnischen Gründen wird jedoch oft eine komplette Entfernung einer Seite bevorzugt (Hemithyreoidektomie).

Die häufigste Komplikation einer Schilddrüsenoperation ist Nachblutung mit einer Rate von 2%. Noch seltener, aber bedeutsamer, sind Verletzungen des Stimmbandnervs oder der Nebenschilddrüsen. Die Stimmbandnerven verlaufen hinter der Schilddrüse zum Kehlkopf und sind empfindlich auf Zug, weshalb sie sorgsam geschont werden müssen. Der erfahrene Operateur ist der wichtigste Faktor, unterstützt durch ein hochmodernes, elektronisches Monitoring der Nervenfunktion. Die vier Nebenschilddrüsen sitzen an den Polen der Schilddrüse und haben außer der Blutversorgung nichts mit ihr gemeinsam. Werden diese versehentlich entfernt, kann es zu einer dauerhaften Störung des Calcium-Stoffwechsels kommen. Der erfahrene Operateur kann diese Komplikationen sicher vermeiden. Zeitweilige Funktionsstörungen der Stimmbänder oder Nebenschilddrüsen sind behandelbar und haben eine gute Prognose.

Und nach der Operation?

Der Krankenhausaufenthalt dauert in der Regel 2 Tage. Die körperliche Belastung ist begrenzt und die Heilung verläuft fast immer unkompliziert. Das lebensnotwendige Schilddrüsenhormon wird anschließend dauerhaft eingenommen, entweder um die vollständig entfernte Schilddrüse zu ersetzen oder um den verbleibenden Organrest nicht zu überfordern oder neue Knotenbildung zu verhindern. Das menschliche Schilddrüsenhormon kann synthetisch hergestellt werden und übernimmt alle Hormonfunktionen. Die Dosis muss in regelmäßigen Abständen kontrolliert und angepasst werden.

Bei Schilddrüsenkarzinomen ist nur bei seltenen Formen nach der Operation eine Chemotherapie erforderlich. Sehr viel häufiger wird eine Radio-Jod-Therapie durchgeführt, um versprengte Schilddrüsenzellreste abzutöten. Der Patient erhält dazu radioaktives Jod, das sich in verbliebenen Schilddrüsenzellen oder Metastasen anreichert und diese zerstört. Diese Therapie wird nur bei jodspeichernden Tumorformen eingesetzt, die die Mehrheit der Schilddrüsenkarzinome ausmachen. Die Strahlenbelastung für den gesamten Organismus ist sehr gering. In Deutschland wird diese Therapie aus Strahlenschutzgründen stationär durchgeführt. Vor und während der Behandlung darf kein Jod aufgenommen werden. Nach Operation und Radiojod-Therapie ist die Prognose dieser Tumoren sehr günstig.

Die Nebenschilddrüsen befinden sich individuell variabel an den vier Polen der schmetterlingsförmigen Schilddrüse. Ihr Name leitet sich von ihrer Position neben der Schilddrüse ab. Die kleinen Körperchen, die normalerweise nur wenige Millimeter messen, partizipieren auch an der Blutversorgung des größeren Nachbarorgans. Ansonsten sind die Nebenschilddrüsen in ihrer Funktion im endokrinen Hormonsystem des Organismus eigenständig. Ihr einziges Produkt ist das Parathormon, welches zusammen mit dem Calcitonin als Gegenspieler aus der Schilddrüse in einem Regelkreis den Calcium-Spiegel im Blut reguliert. Parathormon (PTH) erhöht den Kalziumspiegel im Blut, indem es Kalzium und Phosphat aus dem Skelett freisetzt und die Kalziumrückgewinnung in den Nieren steigert. Zudem stimuliert Parathormon die Niere zur Bildung von Vitamin D, was wiederum die Kalziumrückgewinnung aus dem Darm anregt.

Wie bei allen Drüsen des Körpers entstehen Erkrankungen durch eine Über- oder Unterfunktion. Chirurgisch ist nur die Überfunktion einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen von Bedeutung.

Wie entsteht eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen?

Die Überfunktion der Nebenschilddrüsen nennt man Hyperparathyreoidismus. In der primären Form wird diese Fehlsteuerung von einer einzelnen Drüse verursacht, die autonom, also außerhalb des Regelkreises, Parathormon produziert und so den Kalziumspiegel übermäßig erhöht. Ursache ist zumeist ein Nebenschilddrüsenadenom, das an allen vier Lokalisationen vorkommen kann. Der gutartige Tumor muss entfernt werden, da der chronisch hohe Kalziumspiegel schwere Organschäden, vor allem am Skelett, verursachen kann.

Der sekundäre Hyperparathyreoidismus entsteht am häufigsten bei einer chronischen Leistungsminderung der Nieren, beispielsweise unter der Dialyse. Ein Vitamin-D-Mangel und eine zu geringe Rückresorption führen dann durch eine ständige Stimulation der Parathormonsekretion zu einer Vergrößerung aller Nebenschilddrüsen.

Sehr selten gibt es noch familiäre Überfunktionen, die ebenfalls eine Operationsindikation darstellen.

Die Diagnose wird durch die Bestimmung der Blutspiegel von Kalzium und Parathormon gestellt. Die Lokalisationsdiagnostik gelingt über die bildgebenden Verfahren der Sonographie und der Nebenschilddrüsen-Szintigraphie, bleibt aber wegen der oft sehr kleinen Tumoren, die auch atypisch liegen können, vielfach anspruchsvoll.

Wie operiert man eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen?

Bei der Operation eines Adenoms werden grundsätzlich alle vier Nebenschilddrüsenkörperchen dargestellt. Das verdächtige (im Zweifel das größte) Organ wird dann entfernt und zur Schnelluntersuchung in die Pathologie gesandt. Parallel wird vor, während und nach der Entnahme der Drüse der Parathormon-Spiegel im Blut gemessen. Nur der angemessene Abfall des Hormonwerts bestätigt die richtige Entnahme. Gelegentlich können auch zwei Nebenschilddrüsen vergrößert sein. Die gesunden Organe werden ansonsten belassen.

Bei der sekundären Form, bei der alle vier Drüsen vergrößert sind, kann man entweder alle Drüsen entfernen oder eine halbe Drüse in einen Muskel replantieren. Ein postoperativer Hormonmangel muss dann in der Regel durch regelmäßige Gabe von Kalzium und Vitamin-D ausgeglichen werden.

Wie bei einer Schilddrüsenoperation müssen die Stimmbandnerven sorgfältig geschont werden. Operationen an den Nebenschilddrüsen gehören grundsätzlich in die Hand eines Spezialisten.

Was passiert danach?

Regelmäßige Kontrollen der Kalzium- und Parathormonspiegel sichern den langfristigen Therapieerfolg. Anfangs kann der Abfall des Kalziums Symptome wie Fingerkribbeln auslösen, obwohl der Spiegelwert im Normbereich liegt. Diese Beschwerden lassen sich leicht therapieren und verschwinden bei erhaltener Funktion der restlichen Drüsen mit der Zeit. Bei kompletter Entfernung aller Drüsen ist eine dauerhafte Gabe von Kalzium und Vitamin-D notwendig.

Die Nebennieren verdanken ihren Namen ihrer anatomischen Lage – sie sitzen jeweils rechts und links in einem kleinen Fettmantel auf dem oberen Pol der Nieren. Abgesehen von ihrer Position haben die kleinen, dreieckigen Drüsen jedoch wenig mit den Nieren zu tun. Vielmehr sind sie durch ihre zwei unterschiedlichen Organteile für die Produktion wichtiger Hormone zuständig. In der Nebennierenrinde werden Aldosteron (reguliert den Mineralstoffwechsel), Kortisol (steuert den Zuckerstoffwechsel) sowie männliche und in geringerer Menge auch weibliche Sexualhormone gebildet. Das Nebennierenmark produziert die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin.

Welche Erkrankungen treten an den Nebennieren auf?

Erkrankungen der Nebennieren sind grundsätzlich selten. Bei chirurgischen Patienten sind vor allem gutartige Tumoren (Adenome) relevant, die meist nicht hormonell aktiv sind. Hormonaktive Tumoren sind seltener und zeichnen sich durch die Überproduktion der jeweiligen Hormone aus. Sehr selten treten bösartige Karzinome auf. Gelegentlich finden sich auch Metastasen anderer Tumoren in den Nebennieren. Unterfunktionen der Nebennieren werden ausschließlich medikamentös behandelt, wobei die Medikation bei Operationen penibel beachtet werden muss.

Bei den hormonproduzierenden Tumoren unterscheidet man Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), Hyperadrenokortizismus (Morbus Cushing) und einen Überschuss an Stresshormonen (Phäochromozytom).

Nebennierenadenome

Adenome entstehen wie in anderen Organen auch in der Nebenniere im Rahmen von Regenerationsprozessen. Die Diagnose erfolgt durch Hormontests sowie CT oder MRT. Nicht selten werden vergrößerte Nebennieren zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt. Diese sogenannten Inzidentalome stellen meist keine Hormonstörung dar.

Wann müssen Nebennierentumoren operiert werden?

Hormonaktive Nebennierentumoren erfordern nahezu immer eine Operation, unabhängig von der Tumorgröße. Tumoren mit einem Durchmesser von ≤6 cm werden ohne Hinweise auf Bösartigkeit minimal-invasiv entfernt. Der Standardeingriff ist die einseitige komplette Entfernung der Drüse, da die andere Nebenniere die Hormonfunktion vollständig übernehmen kann. Wenn eine vollständige Entfernung des Adenoms möglich ist, kann die restliche Drüse erhalten bleiben.

Inaktive Nebennierentumoren sollten ab einer Größe von 4 cm und müssen ab 6 cm entfernt werden, da das Risiko der Bösartigkeit mit der Größe steigt. Tumoren bis zu 6 cm können ebenfalls minimal-invasiv entfernt werden. Größere Tumoren werden offen operiert, um das Risiko einer Zellverschleppung zu minimieren. Das gilt auch für bestätigte Karzinome. Bei Metastasen anderer Tumoren in den Nebennieren sind individuelle Entscheidungen notwendig. Inaktive Tumoren unter 4 cm sowie asymptomatische Myolipome und Zysten sind in der Regel kein Operationsgrund. In seltenen Fällen ist die beidseitige Entfernung der Nebennieren erforderlich, wobei die fehlenden Hormone medikamentös ersetzt werden müssen. Grundsätzlich wird die Notwendigkeit jeder Operation interdisziplinär in Kooperation von Endokrinologen und Chirurgen entschieden.

Wie werden Nebennieren entfernt?

Die laparoskopische Operation erfolgt in Seitenlage. Dabei werden meist vier Trokare zwischen 5 und 12 mm eingesetzt. Unter Kamerasicht werden die dreistrahligen Gefäßbündel durchtrennt und das Organ im Bergebeutel entnommen. Im Krankenhaus Düren wird ein Zugang über die Bauchhöhle bevorzugt. Der Eingriff gehört in die Hände eines erfahrenen minimal-invasiven Chirurgen, da die Anatomie anspruchsvoll ist.