Minimalinvasive Chirurgie (Laparoskopie, Robotik)

Ca. 20% der Bevölkerung bilden im Laufe ihres Lebens Gallensteine. Nicht jeder Steinträger ist behandlungsbedürftig, aber ca. die Hälfte (50%) entwickelt Symptome. Die Cholecystektomie (Gallenblasenentfernung) gehört in Deutschland mit über 175.000 pro Jahr zu den häufigsten Eingriffen.

Was macht die Gallenblase eigentlich? Anatomie und Funktion

Die Gallenblase liegt unterhalb des rechten Leberlappens und ist anteilig mit der Leber verwachsen. Die Gallenblase ist über einen Gallenblasengang dem Gallengangsystem als Reservoir angeschlossen. Zur Verdauung schüttet die Gallenblase die gespeicherte Flüssigkeit über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm aus. Die Mündung des Hauptgallengangs wird ansonsten von einem kleinen Ringmuskel (Papille) verschlossen. Über die Papille leitet in der Regel auch die Bauchspeicheldrüse ihre Enzyme in den Darm.

Gallenflüssigkeit besteht neben Wasser vor allem aus Blutfetten wie Cholesterin, Blutsalze, Blutabbauprodukte (Bilirubin) und Gallensäuren. Gallensteine haben deshalb oft auch eine sehr gemischte Zusammensetzung. Die Leber produziert pro Tag ca. 1,5 Liter des zähen Safts - nur eine geringe Menge davon passt in die kleine Gallenblase. Der größere Teil der Gallensäuren wird im Darm wiederaufgenommen.

Über den Gallefluss werden Abfallprodukte der Leber ausgeschieden, dazu gehören auch Hormone und Medikamente. Gallensäuren erleichtern die Fettverdauung im Darm. Sie bestimmen den saueren, etwas scharfen Geschmack, den man beim Erbrechen bemerkt. Der bakterielle Abbau der Galle gibt dem Stuhl seine typische Färbung.

Warum entwickelt man Gallensteine?

Die Bildung von Gallensteinen hängt an der individuellen, genetisch bestimmten und über die Nahrungsaufnahme beeinflussbaren Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Eine beeinträchtige Löslichkeit führt zur Bildung von Kristallen. Dazu dickt die Gallenblase die gesammelte Galle durch Wasserentzug ein, was eine Steinbildung befördert. Durch Anlagerung wachsen die Kristalle dann zu Steinen. Über Jahre können kleinste Krümel so zu großen Konkrementen werden. Das Alter, das weibliche Geschlecht, Überernährung und Übergewicht, hohe Blutfette, aber auch ein starkes Abnehmen, Schwangerschaften und seltene genetische Fehler begünstigen den Prozess.

Wenn Gallensteine Symptome auslösen, muss der Ort der Steinbildung entfernt werden. Häufige Beschwerden sind eine Fettunverträglichkeit, ein Unwohlsein oder das bittere Aufstoßen nach dem Essen. Wenn Gallensteine über den Gallengang in den Darm wandern, kommt es zur klassischen Kolik auslösen mit starken Krämpfen im rechten und mittleren Oberbauch. Die Schmerzen können in die rechte Schulter oder gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Nach einer ersten Kolik beträgt das Wiederholungsrisiko über 50%. Und mit jeder Episode steigt auch das Risiko einer chronischen Gallenblasenstauung (Hydrops) oder einer Gallenblasenentzündung (Cholezystitis). Klemmt der Stein in der Papille ein, führt der gestörte Abfluss der Leber zur Gelbsucht (Ikterus). Staut sich auch die Bauchspeicheldrüse droht eine lebensbedrohliche Entzündung dieses Organs (Pankreatitis).

Bei wiederholten Beschwerden ist deshalb die operative Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) indiziert. Ist eine Komplikation bereits eingetreten, muss das zeitnah erfolgen. Sinnvolle konservative, also nicht-operative Behandlungen existieren nicht.

Gallensteine können auch die Bildung eines Gallenblasenkarzinoms begünstigen. Dieser Tumor ist zwar selten, fast Immer betrifft er aber symptomatische Steinträger. Risikofaktoren stellen neben den raren Gallenblasenpolypen eine verkalkte Gallenblasenwand, Steine über 3 cm oder eine komplette Steinausfüllung der Gallenblase.

Die Operation entfernt den Ort der Steinbildung, also die Gallenblase, da man die Steinbildung selbst nur gering beeinflussen kann. Heutzutage wird die Operation minimal-invasiv durchgeführt. Gallenblasengang und –arterie werden mit kleinen Clips verschlossen, die Gallenblase ausgeschält und mit den Steinen entnommen. Der stationäre Aufenthalt dauert zumeist 2-3 Tage. Nur in sehr komplizierten oder verschleppten Fällen muss konventionell operiert werden. 

Was man muss nach einer Gallenblasenoperation beachten?

Die Entfernung der kranken Gallenblase wird nicht bemerkt, da die physiologische Funktion beim Menschen sehr eingeschränkt ist. Nach einer Gallenblasenoperation ergeben sich keine Konsequenzen für die Ernährung.

Der Wurmfortsatz trägt seinen Namen wegen seiner Form, denn er hängt wirklich wie ein Wurm dem Anfangsteil des Dickdarms (Zäkum) an. Die Bezeichnung „Blinddarm“ ist anatomisch dagegen eigentlich nicht ganz korrekt, denn schon das Zäkum bildet einen kleinen Blindsack.

Die Funktion der Appendix ist schwer zu definieren. Verdauungsleistungen finden im 8-10 cm langen Wurm nicht statt. Die Appendix enthält ähnlich wie die Rachenmandel viel lymphatisches Gewebe, was bei bakteriellen Erstkontakten immunmodulatorische Effekte auslösen könnte. Aus dem gleichen Grund kann sich die Appendix aber durch Krankheitserreger oder eine Verlegung entzünden. Auch ein Befall des Darms mit Würmern löst so manchmal eine Appendizitis aus.

Die Appendizitis stellt in Deutschland die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen, und führt zu ca. 130.000 Blinddarmoperationen im Jahr. Ca. 60% der Operationen werden zwischen 5 und 29 Jahren nötig. Kleinkinder und Senioren erkranken seltener, haben aber dafür aber oft atypische Symptome, was die Diagnose anspruchsvoller macht.

Was passiert im Rahmen einer akuten Appendizitis?

Bei einer Verlegung kann sich die Appendix nicht mehr in den Dickdarm entleeren. Die natürlicherweise vorhandenen Bakterien überwuchern, das lymphatische Gewebe schwillt an, was den Druck auf die Darmwand steigert und die Mikrodurchblutung stört. Bakterien wandern in die Darmwand, was unbehandelt bis zur Perforation führen kann.

Eine Sonderform stellt die chronische Appendizitis dar, bei der wiederholte Reizungen auftreten, die sich zurückbilden können. Eine Perforationsgefahr besteht hier nicht, doch es können in ungünstigen Fällen Verklebungen und Verwachsungen im rechten Unterbauch entstehen, die weitere, chronische Beschwerden auslösen.

Typische Beschwerden starten oft in der Magengegend oder um den Bauchnabel, Kinder müssen häufig auch erbrechen. Die spätere Schmerzwanderung aus dem zentralen Oberbauch in den rechten Unterbauch spiegelt den Verlauf der Schmerzfasern im Abdomen. Atypische liegende Blinddärme können auch andere Schmerzen auslösen. Durchfall ist kein Leitsymptom, kann aber der Entzündung vorangehen. Bei älteren Menschen sind die Krankheitszeichen oft deutlich geringer ausgeprägt, oder werden später bemerkt, so dass sie sich häufig erst in späten Stadien vorstellen.

Wie stellt man die Diagnose?

Fehlt die typische Vorgeschichte, kann die Diagnose „akute Blinddarmentzündung“ anspruchsvoll sein. Grundsätzlich basiert aber alles auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Eine Blutprobe und ein Ultraschall ergänzen die Befunde. Bei Erwachsenen kann auch eine Computertomographie nötig sein.

Falls eine akute Blinddarmentzündung zu spät diagnostiziert oder behandelt wird, kann der Infekt über eine Perforation bis zu einer Bauchfellentzündung führen (Peritonitis). Eine solche Situation verlängert nicht nur die Behandlungsdauer erheblich, sondern kann sogar das Leben gefährden.

Die Blinddarmentfernung wird in er Regel laparoskopisch (minimal-invasiv) durchgeführt. Der Blinddarm wird freigelegt, die Gefäße versiegelt und die Appendix mit einer Klammernaht abgesetzt. Das Organ geht zum Pathologen, der Bauch wird gespült, nur fortgeschrittene Fälle erhalten eine Drainage. Am Operationstag erhält der Patient eine Antibiose, die nur bei Bedarf verlängert wird. Selten muss bei besonders schweren Fällen muss offen operiert werden.

Und danach?

Nach der Operation bleibt man zumeist 2-3 Tage im Krankenhaus, bei schweren Infektionen natürlich auch mal länger. Zu Hause ist eine beschwerdeabhängige Vollbelastung möglich. Diätische Konsequenzen folgen aus der Blinddarmentfernung nicht.

Gelegentliches Sodbrennen ist häufig, insbesondere wenn der Magen überfüllt wird. Der Druck im Magen ist dann zu hoch, der Verschluss zur Speiseröhre hält nicht dicht und wie bei einem Überlauf steigen Säure oder Nahrungsbestandteile in die Speiseröhre hoch. Ca. 20% der Bevölkerung leiden aber auch dann an Sodbrennen, wenn der Magen nicht zu voll ist. Dann spricht man von einer Refluxkrankheit. Denn die Speiseröhre ist empfindlich - sie verträgt keine Säure.

Warum bekommt man Sodbrennen?

Bei der Refluxkrankheit hält der Verschluss zwischen Speiseröhre und Magen nicht mehr. Der Schließmechanismus ist aber auch komplex. Das Zwerchfell um die Speiseröhre darf nicht zu weit sein, der untere Speiseröhren-Schließmuskel darf nicht zu schwach sein und die Speiseröhre muss im spitzen Winkel seitlich in den Magen münden. Wirken diese drei Mechanismen nicht zusammen, kommt es wegen des Druckgradienten zwischen Brustkorb (Unterdruck) und Bauch (Überdruck) zu einem Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre. Im weiteren Verlauf verlagern sich dann durch den chronischen Druckunterschied Fett- und Magenanteile in den Brustkorb (Hiatushernie) Das kann am Ende den ganzen Magen betreffen (upside down stomach).

Sodbrennen ist ein brennendes Gefühl, das klassisch hinter dem Brustbein empfunden wird und Richtung Hals strahlt. Neben saurem Aufstoßen und einem schlechten Geschmack im Mund können später auch Schluckbeschwerden auftreten. Seltenere Symptome sind Brustschmerzen, Asthma, Kehlkopfentzündungen, ein Kloß-Gefühl im Hals, Mundtrockenheit und Mundgeruch. Chronischer Reflux von Säure kann den Zahnschmelz schädigen, und ein Rückfluss in die Atemwege erzeugt oft einen nächtlichen Reizhusten.

Wie diagnostiziert man die Refluxkrankheit?

Die Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm stellt die Basis. Eine Schleimhautentzündung der Speiseröhre (Refluxösophagitis) weist die Refluxerkrankung eindeutig nach. Zusätzlich kann die Endoskopie die Anatomie des Verschlussaparates und die Lage des Magens beurteilen.

Menge und Zusammensetzung des Rückflusses werden elektronisch mit der Impedanzmessung beurteilt, die sowohl saure als auch nicht-saure Refluxe messen kann. Der Patient führt ergänzend ein Tagebuch, in das er seine Körperposition, die Nahrungsaufnahme und Schmerzepisoden einträgt. So lassen sich auch maskierte, d.h. unbemerkte Reflux-Episoden sicher erkennen.

Zusätzlich muss bei jedem Refluxkranken die Qualität der Speiseröhrenbewegung geprüft werden. Die komplexe Muskelarchitektur kann bei längerem Reflux nämlich nachhaltig geschädigt werden. Dazu wird mit röntgendichtem Kontrastmittel ein Schluckakt gefilmt (Kinematographie), so dass Störungen im Bewegungsablauf leicht erkennbar sind. Sichtbar werden so auch Aussackungen (Divertikel) oder Verengungen der Speiseröhre (Narben oder die Achalasie) sowie ein größerer Rückfluss.

Dazu erfolgt vor operativen Eingriffen ergänzend noch eine digitale Druckmessung über eine transnasal eingelegte Sonde.

Bei sehr großen Zwerchfellbrüchen oder einer kompletten Verlagerung des Magens in den Brustkorb, kann ergänzend eine CT-Untersuchung notwendig sein.

Für die erfolgreiche Behandlung ist die richtige, individuell angepasste Therapie erforderlich. Denn nicht jedem Patienten hilft die gleiche Maßnahme.

In sehr einfachen Fällen reicht eine Umstellung der Lebensgewohnheiten. Man muss dann unverträgliche, säure-induzierende Speisen oder Getränke, Nikotin, Alkohol, Fett, Süßes und Scharfes sowie Blähendes möglichst meiden. Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, eine Gewichtsreduktion und das Vermeiden zu enger Kleidung können zusätzlich helfen.

Reicht diese Anpassung nicht aus, ist eine dauerhafte medikamentöse Therapie mit Säureblockern oder einer kombinierten Medikation erforderlich. Die anatomischen Veränderungen werden durch die Medikamente allerdings nicht beeinflusst, d.h. ein Rückfluss von Nahrungsbestandteilen kann weiterhin stattfinden. Nur die Säure wird geblockt oder gebunden.

Ist die konservative Therapie nicht erfolgreich, ist der Zwerchfellbruch sehr groß oder will man eine lebenslange Therapie vermeiden ist eine Operation indiziert. Die Operation umfasst eine Einengung des Zwerchfellbruchs, eine Reposition des Magens zurück in den Bauchraum sowie eine Verstärkung des Verschlusses zwischen Speiseröhre und Magen. Im ersten Schritt wird die verkürzte Speiseröhre gestreckt, und mit dem Magen zurück in den Bauchraum transferiert. Dann engt man die zu große Zwerchfelllücke mit Nähten ein ohne dabei den Durchtritt der Speiseröhre zu behindern (Hiatoplastik). Und danach wird der Magen entweder an der linken Zwerchfellkuppe fixiert (Fundophrenikopexie), oder bei größeren Brüchen eine Manschette des oberen Magens wie ein Schal locker um die Speiseröhre gelegt (Fundoplicatio).

Sehr große Zwerchfellbrüche stellen wegen der drohenden Einklemmung von Magenanteilen eine dringende OP-Indikation dar, die eine zeitnahe Versorgung erforderlich macht.

Für die Operation setzt man 4-5 Inzisionen von 2 cm, in denen die Trokare platziert werden. Der Eingriff dauert in der Regel 45-60min.

Was muss man nach der Refluxoperation beachten?

Direkt nach der Operation ist die oberste Devise: langsam essen und trinken. Dazu sollte in den ersten 4-6 Wochen heftiges Husten, Verschlucken und Erbrechen vermieden werden. Das gelingt am leichtesten durch gutes Kauen, langsames Essen und das Meiden erkälteter Mitmenschen. Der erste Kostaufbau wird im Krankenhaus überwacht, verläuft aber meistens völlig unkompliziert. Zur Entlassung ist jeder Patient gut informiert. Langfristig sind die meisten Patienten anschließend dauerhaft beschwerdefrei. Viele Patienten verlieren als angenehmer Nebeneffekt etwas an Gewicht. Diätvorgaben sind nicht erforderlich.

Wissenschaft und Industrie sind in der Reflux-Therapie sehr aktiv. Wir beobachten und prüfen als Experten alle neuen Produkte und Therapievorschläge sehr aufmerksam, und sind so immer auf dem aktuellen Stand. Doch nicht alle Entwicklungen werden von uns sofort übernommen, denn medizinische Maßnahmen müssen sich in der Langzeitanwendung bewähren. Hier gilt für uns: Ihre Sicherheit ist unsere oberste Devise.

Was sind Divertikel eigentlich?

Divertikel nennt man kleine Wandausstülpungen des Darmrohrs. Sie gibt es im gesamten Magen-Darm-Trakt. Am häufigsten treten sie aber am Dickdarm auf. Und so wird die Bezeichnung Divertikel landläufig mit Veränderungen am Dickdarm gleichgesetzt.

Der Dickdarm schließt im Nahrungsweg an den Dünndarm an. Zu seiner Hauptfunktion gehört die Wiederaufnahme von Wasser. Der Stuhl mündet aus dem Dünndarm kommend flüssig in den ca. 150 cm langen Dickdarm ein, wird eingedickt, gesammelt und schließlich ausgeschieden. Divertikel entstehen im Dickdarm im Rahmen der Alterung, die auch hier zu einer Schwäche des Bindegewebes führt. Dort wo Gefäße durch die Darmwand treten, entstehen dann kleine Lücken, durch welche sich innere Wandanteile nach außen drücken. Diese Konfiguration ergibt das typische, äußere Bild, bei dem der Darm wie von Bläschen besetzt wirkt. Divertikel können sich im gesamten Dickdarmrahmen bilden. Besonders häufig sind aber die unteren Dickdarmabschnitte betroffen, denn hier ist der Binnendruck durch den eingedickten Stuhl am stärksten. Typischerweise ist der S-Darm im linken Unterbauch, das sogenannte Sigma, befallen. Neben dem Alter stellen eine genetische Disposition und Ernährungseinflüsse weitere, wichtige Risikofaktoren.

Divertikel sind ein typisches Phänomen westlicher Industrieländer. International bieten Europa, die USA, Kanada und Australien die höchsten Zahlen, während Divertikel in Asien oder Afrika deutlich seltener sind. In Deutschland tragen ab 60 Jahren ca. 50% der Bevölkerung Divertikel. Mit dem Alter steigen die Zahlen exponentiell weiter an.

Erst die Divertikulitis macht die Krankheit

Der Nachweis einer Divertikulose ohne Beschwerden hat keinen Krankheitswert. Erst die Entzündung (Divertikulitis) lässt die Aussackungen zu einer Krankheit werden. Die Divertikulitis entsteht, wenn sich Stuhl in den Divertikeln festsetzt. Die Divertikel können sich nicht entleeren, die Bakterien im Stuhl überwuchern und der Druck auf die dünne Divertikelwand steigt, bis Bakterien in die Wand einwandern. Da das Sigma eine Hochdruckzone ist, finden sich hier die meisten Divertikel und die höchste Divertikulitis-Rate.

Typisch sind dann Schmerzen im linken Unterbauch, oft kombiniert mit einem Wechsel des Stuhlverhalten, Blähungen und leichtem Fieber. Das Labor zeigt in der Regel Entzündungszeichen. Klinisch lässt sich oft ein walzenförmiger Widerstand im linken Unterbauch tasten. Analog zum Vorkommen von Divertikeln finden sich weltweit in Europa, Nordamerika und Australien die meisten Krankheitsfälle.

Wegen der Häufigkeit der Erkrankung muss man bei Beschwerden im linken Unterbauch immer eine Divertikulitis erwägen. Häufig lässt sich die Diagnose schon mittels Untersuchung und Sonographie bestätigen. Gold-Standard in der Diagnostik ist aber die Computertomographie (CT) des Bauchraums, da sich die Entzündung nicht im Darm, sondern in der Darmwand und bei Abszessen außerhalb des Darms abspielt. Eine Darmspiegelung (Koloskopie) ist in der akuten Phase dagegen kontraindiziert. Sie wird erst nach Abkühlung oder in der chronischen Verlaufsform durchgeführt. Nach der primären Diagnostik wird die Divertikulitis dann in Typen klassifiziert und behandelt. Grob gerastert unterscheidet man akute von chronischen und unkomplizierte von komplizierten Verläufen.

Wie therapiert man eine Divertikulitis?

Eine akute, unkomplizierte Divertikulitis kann sehr gut konservativ und ambulant mit Entzündungshemmern und ggf. Antibiotika therapiert werden. Analgetika lindern dazu nach Bedarf die Schmerzen. Bei schweren Formen einer Divertikulitis ist eine stationäre Behandlung mit intravenöser Antibiotikagabe obligat, um die Perforation zu vermeiden.

Komplizierte, konservativ nicht zu bessernde oder chronisch schwelende Verläufe müssen operiert werden. Als Komplikationen der Erkrankung können sonst Abszesse im Bauchraum, ein Darmwanddurchbruch (Perforation), eine Einengung (Stenose oder Darmverschluss) sowie Fisteln zu Nachbarorganen (Blase) auftreten. Perforationen und Makroabszesse sind lebensbedrohlich, und müssen sofort saniert werden. Komplikationen der Divertikulitis sollten falls möglich also unbedingt vermieden werden.

Operatives Vorgehen

Bei der häufigsten Form – der Sigmadivertikulitis – wird in der Operation die Hochdruckzone Sigma entfernt, und die Enden wieder miteinander verbunden. Unter kontrollierten Bedingungen wird der Eingriff im Krankenhaus Düren zu über 90% standardisiert minimal-invasiv (laparoskopisch oder roboter-assistiert) vorgenommen. Die Klinik weist bei minmalinvasiven Darmoperatioen eine sehr breite Erfahrung und weit überregionale Expertise auf.

Notfalleingriffe wie z.B. bei der freien Perforation müssen dagegen oft konventionell (offen) saniert werden. Leider ist dann in manchen Fällen auch die zeitweilige Anlage eines künstlichen Darmausgangs unumgänglich, um das Leben zu retten, weshalb ein indizierter und planbarer Eingriff zur Vermeidung dieser Eskalation nicht unnötig verschoben werden sollte.

Und nach der Operation?

Im Krankenhaus Düren werden geplante Darmoperationen nach dem Fast Track-Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept.  So erreicht man eine zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 7-8 Tagen das Krankenhaus verlassen. Zu Hause kann man normal weiterleben, besondere Einschränkungen ergeben sich aus dem Eingriff langfristig nicht. Der verbleibende Darm kann nach Rückkehr in den gewohnten Rhythmus alle Verdauungsfunktionen übernehmen. Auch eine Diät ist nicht erforderlich. Zur Metaphylaxe wird nur eine ausgewogene Kost mit hohem Ballaststoffanteil insbesondere in Form von Gemüse, Vollkornprodukten, Früchten oder Nüssen empfohlen.

Was ist ein Enddarmvorfall (Rektumprolaps)?

Bei einem Enddarmvorfall (Rektumprolaps) tritt ein Darmteil über den Anus sichtbar nach außen heraus. Der Darm stülpt sich dabei ineinander, so dass man außerhalb des Körpers auf die Schleimhaut der Darminnenseite blickt.

Wie entsteht er?

Ursächlich liegt immer eine Schwäche der Beckenbodenmuskulatur vor. Das Becken wird nach hinten vom Beckenknochen gebildet, nach vorne und unten von mehrschichtigen Muskelplatten. Der muskuläre Beckenboden lässt dabei Lücken für den Durchtritt von Enddarm und Harnröhre beim Mann und Enddarm und Scheidenkanal bei der Frau. Erschlafft der muskuläre Beckenboden, tritt der ganze Boden tiefer. Diese Situation tritt bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern, und hängt mit der muskulären Stärke, stattgehabten Schwangerschaften und den größeren Durchtrittslücken zusammen. Bei der Stuhlentleerung (Defäkation) wirkt der Beckenboden wie ein Gegenhalt. Ist er ausgedünnt oder erschlafft kann er beim Pressen nicht als Widerhalt wirken, sondern tritt nur noch tiefer, was die Entleerung deutlich erschwert. Durch die jetzt notwendige Drucksteigerung kann sich der Darm dann ineinander stülpen. Schon die frühe, außen noch nicht sichtbare Form der Einstülpung, die sogenannte Intussuszeption, führt zu weiteren Entleerungsschwierigkeiten, was wiederrum mehr Druck benötigt bis der Darm schließlich nach außen heraustritt.

Wie stellt man die Diagnose?

Einen kompletten Rektumprolaps kann man über ein Pressmanöver darstellen. In Seitenlage wird bei angezogenen Beinen die Bauchpresse betätigt und dabei der Anus inspiziert. Die meisten Patienten berichten in der Anamnese aber auch über Vorfälle beim Toilettengang, die sie selbst reponiert haben. Eine Einstülpung ohne Austritt kann am sichersten durch eine Defäkographie diagnostiziert werden.

In der Frühform zieht sich Darmvorfall wieder spontan zurück, größerer Befunde müssen manuell reponiert werden. Je häufiger der Darm austritt umso mehr werden auch die beiden analen Schließmuskeln gedehnt bis sie ebenfalls erschlaffen.

Da es sich um eine organische Veränderung handelt, wird ein Rektumprolaps immer operativ behandelt. Dazu kann man über den Anus (transanal) oder minimal-invasiv vom Bauch aus vorgehen. Beiden Strategien ist gemeinsam, den Darm zu kürzen und unter leichter Spannung wieder zu vernähen. Die Auswahl des richtigen Verfahrens ist Expertensache.

Bei dem transanalen Ansatz wird der Darm in Narkose möglichst weit nach extern gezogen, dann um eine Manschette gekürzt und wieder vernäht. Der Darm reponiert dann wieder spontan nach intrakorporal. Die Methode kommt ohne weitere Schnitte am Bauch aus, eignet sich aber nur für nicht zu ausgedehnte Befunde.

Im fortgeschrittenen Stadium muss der Darm vom Bauch aus über eine Resektionsrektopexie reponiert, gekürzt und fixiert werden. Unter Zug wird eine Manschette des Darms entfernt (Resektion), die Enden über eine Klammernaht wieder verbunden und der Darm zusätzlich mit Nähten angeheftet (Pexie). Die Resektionsrektopexie kürzt gleichzeitig den in vielen Fällen verlängerten S-Teil des Dickdarms (Sigma) und führt zu den besten Langzeitergebnissen. Deshalb ist dieser Eingriff im Krankenhaus Düren die Methode der Wahl. Er wird minimal-invasiv durchgeführt.

Und nach der Operation?

Im Marienhospital werden alle geplante Darmoperationen nach dem Fast Track – Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nicht wie für eine Koloskopie komplett gereinigt, sondern nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept, so dass die Patienten im optimalen Fall um die Operation fast beschwerdefrei sind.  Mit diesen Maßnahmen erreicht man eine sehr zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 7-10 Tagen das Krankenhaus verlassen. Zu Hause kann man normal weiterleben, besondere Einschränkungen ergeben sich aus dem Eingriff langfristig nicht. Der verbleibende Darm kann nach Rückkehr in den gewohnten Rhythmus alle Verdauungsfunktionen übernehmen. Auch eine Diät ist nicht erforderlich. Zur Metaphylaxe wird eine ausgewogene Kost mit hohem Ballaststoffanteil insbesondere in Form von Gemüse, Vollkornprodukten, Früchten oder Nüssen empfohlen. Bei chronischer Verstopfung kann die Kost problemlos mit biologischen Quellstoffen ergänzt werden, die über die Quellung auch das Stuhlvolumen erhöhen und damit Transport und Entleerung erleichtern.

Was passiert im Langzeitverlauf?

Die Erschlaffung des Beckenbodens und die Bindegewebsschwäche lassen sich durch eine Operation leider nicht verbessern. Beckenbodentraining kann den Muskel etwas stärken, doch der Effekt ist begrenzt. Bei gutem Stuhlverhalten und regelrechter Stuhlregulierung wirkt die operative Kürzung und Fixation aber in 90% der Fälle und ein Wiederauftreten des Enddarmvorfalls selten.

Der ca. 1,5 m lange Dickdarm (Colon) bildet den unteren Verdauungstrakt. Er startet im rechten Unterbauch, wo der Dünndarm seitlich in den Anfangsteil des Dickdarms (Zökum) mündet, und umrahmt den Bauchinnenraum dann bis er in den Enddarm (Rektum) ausgeht. Anatomisch und auch chirurgisch unterscheidet man den aufsteigenden rechten Teil (Colon ascendens), den quer durch den Oberbauch laufenden Abschnitt (Colon transversum), den links wieder absteigenden Schenkel (Colon descendens) und die anschließende s-förmige Sigmaschleife (Colon sigmoideum). Dem Sigma schließt sich dann der Enddarm an, der aus mehreren Gründen medizinisch separat betrachtet werden muss. Jeder Abschnitt besitzt eine separate Versorgung mit Blut- und Lymphgefäßen, die abschnittsübergreifend individuell miteinander verbunden sind.

Die Hauptfunktion des Dickdarms ist die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten, wodurch der flüssig einmündende Dünndarmstuhl im Laufe der Passage durch den Dickdarm eindickt. Dazu kommen ca. 100 Billionen Bakterien, die als natürliche Flora den ganzen Magen-Darm-Trakt besiedeln, am häufigsten aber im Kolon zu finden sind. Die Bakterien synthetisieren Vitamine (B und K), spalten Nährstoffe, begrenzen und bekämpfen pathogene Bakterien, reifen das Immunsystem, mindern Allergien und unterstützenden den Transport durch Volumen. Die Schleimhaut des Darms ist durch ihre Aufgaben einer hohen physikalischen und chemischen Belastung ausgesetzt. Wie viele andere belastete Körpergewebe muss sie sich deshalb häufig erneuern.

Warum entwickelt sich Dickdarmkrebs?

Atypische Körperzellen entstehen bei Fehlern in der Zellteilung vor allem im Rahmen regenerativer Prozesse. Deshalb sind Gewebe mit einem hohen Erneuerungsbedarf besonders anfällig. Die auslösenden Onkogene sind in jeder Zelle vorhanden, aber blockiert. Erst der Teilungsfehler ermöglicht die Entblockung und das Ablesen der Onkogene, die dann den Fehler produzieren. Häufig entwickelt sich danach zunächst Vorstufen, die noch nicht bösartig sind. Im Dickdarm sind diese Vorstufen die Dickdarmpolypen oder besser Adenome. 90% des Dickdarmkrebses entsteht aus einem solchen Adenom, nur ca. 10% der Tumoren folgen echten Gendefekten. Diese sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz ist die wissenschaftliche Grundlage für die Empfehlung der Koloskopie (Darmspiegelung) als Darmkrebsvorsorge, denn die Vorstufen sind oft endoskopisch abtragbar.

Der wichtigste Risikofaktor für Darmkrebs ist das Alter. Die Fallrate steigt ab 50-55 Jahren exponentiell an. Dazu unterstützen externe Faktoren wie Nikotin, Übergewicht, Bewegungsmangel, übermäßiger Alkoholkonsum und eine zu fleischstarke und ballaststoffarme Ernährung die Krebsentwicklung. Auch lange nicht ausreichend behandelte chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa und der M. Crohn erhöhen das Risiko.

In Deutschland kommt es pro Jahr zu ca. 60.000 Neuerkrankungen und ca. 26.000 Todesfällen. Die Letalität übertrifft damit deutlich viele andere Todesursachen wie z.B. den Straßenverkehr mit 3.700 Opfern pro Jahr. International liegt Deutschland mit diesen Zahlen wie auch die anderen westlichen Industrienationen damit im oberen Drittel. In Afrika und Asien tritt Darmkrebs dagegen deutlich seltener auf.  

Die verschiedenen Darmabschnitte weisen unterschiedliche Adenom- und Krebsraten auf. Ca. 70-80% der Tumoren treten in Sigma und Rektum auf. Die anderen Dickdarmteile sind deutlich seltener befallen. Allerdings steigen mittlerweile die Zahlen im rechten Colon ascendens.

Darmkrebs kann lange unerkannt bleiben. Das Leitsymptom ist der Nachweis von Blut im Stuhl. Dazu Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, ungewollte Gewichtsverluste, ein Leistungsabfall, nächtliches Schwitzen und auch die Blutarmut eine damit verbundene Luftnot unter Belastung.

Wie stellt man die Diagnose?

Zur Erstuntersuchung gehört die Austastung des Enddarms. Goldstandard der Diagnostik ist aber die Darmspiegelung (Koloskopie). Als einfacher Suchtest kann der Stuhl auch zunächst auf versteckte, optisch nicht erkennbare Blutanteile getestet werden. Bei hartem Verdacht ersetzt der Test eine Koloskopie aber auf keinen Fall. Nur bei erschwerten Bedingungen in der Spiegelung sind indirekte Darmuntersuchungen sinnvoll.

Wurde ein Darmtumor gefunden, muss die Ausdehnung der Erkrankung bestimmt werden. Die Spiegelung wird dann um eine Schnittbildgebung (CT, MRT) ergänzt, um die Tumorgröße abzuschätzen und Tochtergeschwülste (Metastasen) zu erkennen oder auszuschließen. Metastasen treten bei Darmkrebs neben Lymphknoten vor allem in Leber und Lunge auf.

Wie behandelt man Darmkrebs?

Die beste Behandlungsmethode von Darmkrebs ist die Operation. Nur die operative Entfernung des Tumors mit seinem Lymphabstrom kann die Erkrankung wirklich heilen. Dabei wird der betroffene Darmabschnitt radikulär, d.h. mit seiner Gewebswurzel, welche die Lymphgefäße trägt, reseziert. Da die Blutversorgung parallel verläuft, ergibt sich der onkologischen Vorgabe die Lymphknoten und -gefäße mitzunehmen, der Umfang der Darmresektion. Tumoren im rechten Darmbereich werden deshalb z.B. mit einer Hemikolektomie rechts, Tumoren im Sigma mit einer Sigmaresektion beantwortet. Nach der Entfernung werden die Darmenden entweder über eine Naht oder eine Klammerung wieder miteinander verbunden. Ein künstlicher Darmausgang ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.

Tumorperationen am Dickdarm werden in ausgewiesenen Zentren auch minimal-invasiv (laparoskopisch) vorgenommen. Das Marienhospital verfügt auf diesem Feld über eine sehr breite, überregional bekannte Expertise. Laparoskopische Darmeingriffe zur Behandlung von Darmkrebs werden an allen Lokalisationen routinemäßig durchgeführt. Die Klinik ist sowohl in der laparoskopischen OP-Technik als auch als Darmzentrum extern zertifiziert.

Und nach der Operation?

Im Krankenhaus Düren werden geplante Darmoperationen nach dem Fast Track – Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nicht wie für eine Koloskopie komplett gereinigt, sondern nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept, so dass die Patienten im optimalen Fall um die Operation fast beschwerdefrei sind.  Mit diesen Maßnahmen erreicht man eine sehr zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 7-10 Tagen das Krankenhaus verlassen. Eine langfristige Diät ist so gut wie nie erforderlich.

Ist die Behandlung nach der Operation abgeschlossen?

Wenn der Tumor nicht zu weit fortgeschritten war und komplett entfernt wurde, ist die Krebstherapie abgeschlossen. Der Patient begibt sich danach über 5 Jahre in eine Nachsorge, die meist vom Hausarzt gesteuert wird. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine begleitende Chemotherapie empfohlen werden. Ziel einer solchen Ergänzung ist es, möglicherwiese verbliebene, mikroskopische Tumorzellreste zu zerstören. In selteneren Fällen kann eine Chemotherapie die Operation auch vorbereiten, z.B. um den Tumor zu verkleinern. Für eine Chemotherapie wird häufig ein Portkatheter eingesetzt, über den sehr komfortabel Medikamente oder Nährlösungen appliziert werden können. Der kleine Eingriff dauert ca. 15 Minuten und kann auch ambulant vorgenommen werden.

Der ca. 1,5 m lange Dickdarm (Colon) bildet den unteren Verdauungstrakt. Er startet im rechten Unterbauch, wo der Dünndarm seitlich in den Anfangsteil des Dickdarms (Zökum) mündet, und umrahmt den Bauchinnenraum dann bis er in den Enddarm (Rektum) ausgeht. Anatomisch und auch chirurgisch unterscheidet man den aufsteigenden rechten Teil (Colon ascendens), den quer durch den Oberbauch laufenden Abschnitt (Colon transversum), den links wieder absteigenden Schenkel (Colon descendens) und die anschließende s-förmige Sigmaschleife (Colon sigmoideum). Dem Sigma schließt sich dann der Enddarm an, der anatomisch und medizinisch gesondert betrachtet werden muss. Jeder Abschnitt besitzt eine separate Versorgung mit Blut- und Lymphgefäßen, die abschnittsübergreifend individuell miteinander verbunden sind.

Als Enddarm (Rektum) oder auch Mastdarm bezeichnet man die untersten ca. 12-15 cm des Dickdarms. Sie liegen außerhalb des Bauchinnenraums, und sind im Gegensatz zum restlichen Dickdarm nicht von einer äußeren Hüllschicht, der sogenannten Serosa umkleidet. Der Enddarm ist stattdessen in einen Fettmantel eingehüllt, dieses Mesorektum beinhaltet auch den Lymphabstrom. Dem Rektum schließt sich der Analkanal an, der nach unten vom After (Anus) abgeschlossen wird.

Die wesentliche Funktion des Rektums stellt die Sammlung des Stuhls bis zur Stuhlentleerung (Defäkation) dar. Eine Verdauungsleistung erbringt das Rektum mit Ausnahme einer begrenzten Wasserrückresorption ansonsten nicht. Dazu ist der Enddarm für die Kontinenz zuständig. Die Kontinenz, also das unwillkürliche und willkürliche Halten des Stuhls bis zur Entleerung wird dabei durch das Zusammenspiel verschiedener Organsysteme im tiefen Becken erreicht, die man als Kontinenzorgan zusammenfasst. Zum Kontinenzorgan der innere und äußere Schließmuskel des Rektums, die Muskulatur des Beckenbodens, die hämorrhoidealen Gefäßpolster, die sensible Haut des Analkanals und das Nervengeflecht des Beckens.

Warum entwickelt sich Enddarmkrebs?

Die Genese von Enddarmkrebs gleicht der Entwicklung von bösartigen Tumoren im restlichen Dickdarm. Atypische Köperzellen entstehen bei Fehlern in der Zellteilung vor allem im Rahmen regenerativer Prozesse. Deshalb sind Gewebe mit einem hohen Erneuerungsbedarf besonders anfällig. Die für die Krebsentstehung verantwortlichen Gene, die Onkogene, sind in jeder Zelle vorhanden, aber blockiert. Erst der Teilungsfehler ermöglicht die Entblockung und das Ablesen der Onkogene, die dann den Fehler produzieren. Häufig entwickeln sich danach zunächst Vorstufen, die noch nicht bösartig sind. Im Dick- und Enddarm sind diese Vorstufen die Polypen oder besser Adenome. 90% des Dick- und Enddarmkrebses entsteht aus solchen Adenomen. Diese sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz ist die wissenschaftliche Grundlage für die Empfehlung der Koloskopie (Darmspiegelung) als Darmkrebsvorsorge, denn die Vorstufen sind oft endoskopisch abtragbar.

Der wichtigste Risikofaktor für Enddarmkrebs ist das Alter. Die Fallrate steigt ab 50-55 Jahren exponentiell an. Dazu unterstützen externe Faktoren wie Nikotin, Übergewicht, Bewegungsmangel, übermäßiger Alkoholkonsum und eine zu fleischstarke und ballaststoffarme Ernährung die Krebsentwicklung. Auch lange nicht ausreichend behandelte chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa und der M. Crohn erhöhen das Risiko. Die verschiedenen Darmabschnitte weisen unterschiedliche Adenom- und Krebsraten auf. Ca. 70-80% der Tumoren treten in Sigma und Rektum auf.

Die Leitsymptome von Enddarmkrebs sind der Nachweis von Blut im Stuhl, Blutabgänge beim oder auch außerhalb des Stuhlgangs sowie Veränderungen der Stuhlform oder –konsistenz. Bleistiftförmige Stühle oder ein Wechsle von Verstopfung und Durchfall sind immer verdächtig. Dazu kommen bei fortgeschrittenem Leiden ungewollte Gewichtsverluste, ein Leistungsabfall, nächtliches Schwitzen oder auch die Blutarmut.

Wie stellt man die Diagnose?

Zur Erstuntersuchung gehört die Austastung des Enddarms. Goldstandard der Diagnostik ist wie bei der Abklärung des Dickdarms die Endoskopie. Zur Beurteilung des Enddarms reicht dabei eine Rektoskopie (Enddarmspiegelung), umfassender und damit immer vorzuziehen ist aber die komplette Darmspiegelung (Koloskopie). Als einfacher Suchtest kann der Stuhl auch zunächst auf versteckte, optisch nicht erkennbare Blutanteile getestet werden. Bei hartem Verdacht ersetzt dieser Test aber auf keinen Fall eine Endoskopie. Nur bei erschwerten Bedingungen in der Spiegelung sind indirekte Darmuntersuchungen sinnvoll.

Wurde ein Enddarmtumor gefunden, muss die Ausdehnung der Erkrankung bestimmt werden. Die Spiegelung wird dann um eine Schnittbildgebung (CT und MRT) ergänzt, um die Tumorgröße abzuschätzen, die Tiefenausdehnung zu erkennen und Tochtergeschwülste (Metastasen) aufzuspüren erkennen oder auszuschließen. Metastasen treten bei Enddarmkrebs neben Lymphknoten vor allem in Leber und Lunge auf. Von besonderer Bedeutung beim Enddarmkrebs ist dabei auch der Abstand des Tumors zum Schließmuskelapparat.

Wie behandelt man Enddarmkrebs?

Die beste Behandlungsmethode von Enddarmkrebs ist die Operation. Nur die operative Entfernung des Tumors mit seinem Lymphabstrom im Mesorektum kann die Erkrankung wirklich heilen. Dabei wird das Rektum mit seiner Gefäßwurzel und dem umgebenden Fettzylinder (Mesorektum), welche die Lymphgefäße und -knoten tragen, entfernt. Nach der Entfernung werden die Darmenden – so möglich - entweder über eine Naht oder eine Klammerung wieder miteinander verbunden. Dieser Verbindung der Darmenden sind im Enddarmbereich technische Grenzen gesetzt. Sehr tief gelegene Befunde erfordern die komplette Enddarmentfernung, der obere Darmschenkel muss dann als dauerhafter künstlicher Ausgang (Stoma) ausgeleitet werden. Da dem Rektum aber die äußere Umhüllung durch die Serosa fehlt, sind Darmnäht im Enddarmbereich mit einer im Vergelich zum restlichen Dickdarm höheren Rate an Undichtigkeiten belastet. Deshalb werden tiefe Nahtverbindungen zur Unterstützung der Heilung häufig zeitweilig mit einem künstlichen Darmausgang geschützt, der aber nach Heilungsabschluss einige Wochen später in einer zweiten Operation wieder zurückverlegt werden kann. Sehr kleine und sehr tiefe Tumoren kann man auch über den Enddarm (transanal) ausschneiden. Dieses deutlich einfachere Vorgehen ist ausgesuchten Fällen vorbehalten. 

Tumorperationen im Enddarmbereich werden nur in ausgewiesenen Zentren minimal-invasiv (laparoskopisch) vorgenommen. Das Marienhospital verfügt auf diesem Feld über eine sehr breite, überregional bekannte Expertise. Laparoskopische Darmeingriffe zur Behandlung von Darmkrebs werden an allen Lokalisationen routinemäßig durchgeführt. Die Klinik ist sowohl in der laparoskopischen OP-Technik als auch als koloproktologisches Darmzentrum extern zertifiziert.

Wann wird Enddarmkrebs mit einer Bestrahlung behandelt?

Tief und nah am Schließmuskelapparat gelegene oder sehr große Tumoren des Enddarms können präoperativ vorbestrahlt werden, um die Ausdehnung zu verkleinern und Abstand zum Schließmuskel zu gewinnen. Die Entscheidung, eine solche neoadjuvante Strahlentherapie durchzuführen, erfolgt im interdisziplinären Beschluss auf der Basis der nationalen und internationalen Empfehlungen und unter Berücksichtigung des Individualfalls. Die Strahlentherapie wird immer mit einer Chemotherapie kombiniert. Die Operation erfolgt dann nach Therapieabschluss und einer kurzen Erholung.

Und nach der Operation?

Im Krankenhaus Düren werden geplante Darmoperationen nach dem Fast Track – Prinzip (auch enhanced recovery after surgery ERAS) behandelt. Der Darm muss vor der Operation nicht wie für eine Koloskopie komplett gereinigt, sondern nur mild entlastet werden. Am Abend der Operation erhält man dann schon wieder Getränke und am nächsten Tag ein leichtes Frühstück. Zur Nachbehandlung gehört auch ein festes Schmerzkonzept, so dass die Patienten im optimalen Fall um die Operation fast beschwerdefrei sind.  Mit diesen Maßnahmen erreicht man eine sehr zügige Erholung, eine schnelle Darmtätigkeit und eine komfortable Rekonvaleszenz. Bei problemlosem Verlauf können die Patienten meist nach 10-12 Tagen das Krankenhaus verlassen. Eine langfristige Diät ist so gut wie nie erforderlich.

Ist die Behandlung nach der Operation abgeschlossen?

Wenn der Tumor nicht zu weit fortgeschritten war, und komplett entfernt wurde, ist die Krebstherapie abgeschlossen. Der Patient begibt sich danach über 5 Jahre in eine Nachsorge, die meist vom Hausarzt gesteuert wird. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine begleitende Radio-Chemotherapie oder alleinige Chemotherapie empfohlen werden. Ziel einer solchen Ergänzung ist es, möglicherwiese verbliebene, mikroskopische Tumorzellreste zu zerstören. Für eine Chemotherapie wird häufig ein Portkatheter eingesetzt, über den sehr komfortabel Medikamente oder Nährlösungen appliziert werden können. Der kleine Eingriff dauert ca. 15min, und kann auch ambulant vorgenommen werden.

Eine alltagstaugliche Kontinenz kann auch bei tiefen Anschlüssen erreicht werden. Allerdings wird die Gesamtleistung immer etwas verschlechtert, da die Sammlungsfunktion des Enddarms nicht komplett ersetzt werden kann. Die präoperative Kontinenzleistung, die gerade bei älteren Patienten bereits vermindert sein kann, spielt deshalb bei der Auswahl der onkologisch radikalen, aber auch alltagstauglichen Therapie eine wichtige Rolle.

Die Milz ist ein Organ des lymphatischen Systems, dabei aber dem Blutkreislauf angeschlossen. In der Milz werden überalterte und brüchige Zellen des roten Blutbilds (rote Blutkörperchen und Blutplättchen) ausgesondert und abgebaut. Dazu kommen Aufgaben in der Immunabwehr. Zellen, die mit Antikörpern beladen sind, Bakterien und andere Mikroorganismen, Immunkomplexe und andere Partikel werden auch auf diese Weise entfernt. Dazu findet in der Milz je nach Antigen angepasste Ausdifferenzierung und Vermehrung von Zellen des weißen Blutbilds (B- und T-Lymphozyten) statt.

Welche Erkrankungen der Milz bieten eine OP-Indikation?

Isolierte Operationen an der Milz ergeben sich nahezu immer aus einer Überfunktion, dem sogenannten Hypersplenismus. Die qualitative oder quantitative Zunahme einzelner oder aller Milzfunktionen führt hier zu einer pathologischen Verminderung oder Vermehrung von Blutzellklassen. Im chronischen Verlauf entsteht so auch eine Organvergrößerung, die Hypersplenie. In den interdisziplinär zumeist mit Onkologen auszuwählenden Fällen muss dann eine komplette Milzentfernung durchgeführt werden. Der kontrollierbare Eingriff lässt sich gut minimal-invasiv (laparoskopisch) durchführen.

Seltenere Indikationen zur isolierten Milzentfernung oder -teilentfernung sind große Zysten, ein großer Infarkt mit Blutungsgefahr oder auch ein Parasitenbefall. Außerdem wird die Milz manchmal im Rahmen von Tumoroperationen entnommen.

Den häufigsten Milz-Notfall stellt sicher der Unfall mit Milzverletzung oder kompletter Milzruptur. Die daraus resultierende, schwere Blutung muss sehr zügig operativ versorgt werden, und erfolgt deshalb immer konventionell, also offen. Trotz Blutung und Zeitdruck wird ein Teilerhalt des Organs angestrebt.

Operative Technik

Wichtigster Schritt der Milzentfernung ist das kontrollierte Kappen der Blutversorgung. Die Milz wird von einer Arterie gespeist und einer Vene drainiert, beide Gefäße laufen entlang der Bauchspeicheldrüse, und verzweigen sich bereits außerhalb des Organs. Der Durchfluss ist hoch, so dass bereits kleinere Verletzungen zu einem großen Blutverlust führen können.

Unter geplanten Bedingungen lassen sich die Blutgefäße sehr gut laparoskopisch verschließen, und das Organ anschließend entnehmen. Die Bergestelle variiert dabei nach Organgröße, und kann so durchaus respektable Ausmaße annehmen. Die Milz ist aber ellipsoid verform- und komprimierbar, so dass der Bergeschnitt nie so groß ausfallen muss, wie das Organ selbst ausmisst. Eingesetzt werden zur Laparoskopie drei Trokare, wovon einer dann auch zur Bergeinzision benutzt wird.

Bei einer unfall- oder anders bedingten Milzblutung verlangt der hohe Zeitdruck ein offenes Vorgehen mit einem queren Schnitt im linken Oberbauch.

Was muss man nach Milzentfernung beachten?

Der Mensch kann gut ohne Milz leben. Die meisten Funktionen werden nach Milzverlust vom Knochenmark und der Leber übernommen. Allerdings verbleibt eine Abwehrschwäche gegen bestimmte Bakterien – Pneumokokken, Meningogkokken, Hämophilus influenzae – gegen die dann geimpft werden muss. Die Patienten erhalten zudem einen Ausweis, und sollten bei größeren Behandlung auf stattgehabte Organentnahme hinweisen. Grundsätzlich würde man dazu bei Infekten früher zu einer Antibiose raten. Weitere Einschränkungen ergeben sich nicht.

Die Nebennieren leiten ihren Namen von ihrer anatomischen Position ab – sie sitzen rechts und links in einem kleinen Fettmantel dem Oberpol der Nieren auf. Mehr haben die kleinen dreieckförmigen Drüsen mit den Nieren aber nicht zu tun. Stattdessen bilden ihre zwei Organteile wichtige Hormone. In der Nebennierenrinde entstehen Aldosteron (Mineralstoffwechsel), Kortisol (Zuckerstoffwechsel) und männliche und etwas weniger auch weibliche Sexualhormone produziert. Das Nebennierenmark bildet die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin.

Welche Erkrankungen treten an den Nebennieren auf?

Erkrankungen der Nebennieren sind grundsätzlich selten. Im chirurgischen Patientengut sind vor allem gutartige Tumoren (Adenome) relevant, die weit überwiegend nicht hormonell aktiv sind. Seltener treten hormonaktive Tumoren auf, die dann durch die Überproduktion des entsprechenden Hormons auffallen. Sehr selten kommt es zu echten Karzinomen. Manchmal finden sich auch Metastasen anderer Tumoren in den Nebennieren. Unterfunktionen der Nebennieren werden rein medikamentös behandelt. Die Medikation muss bei Operationen aber penibel beachtet werden.

Bei den hormonproduzierenden Tumoren unterscheidet man den Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), den Hyperadrenokortizismus (Morbus Cushing) und den Überschuss an Stresshormonen (Phäochromozytom).

Nebennierenadenome

Adenome entstehen wie in anderen Organen auch in der Nebenniere im Rahmen von Regenerationsprozessen. Die Diagnose wird über Hormontests und CT oder MRT gestellt. Nicht selten werden vergrößerte Nebennieren auch zufällig im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung entdeckt. Diese Inzidentalome entsprechen einer allgemeinen Vergrößerung der Nebenniere, die in der Regel keine Hormonstörung auslöst.

Wann müssen Nebennierentumoren operiert werden?

Hormonaktive Nebennierentumoren stellen unabhängig von der Tumorgröße fast immer eine Operationsindikation dar. Bis zu einem Durchmesser von ≤6 cm werden sie ohne Hinweise auf Bösartigkeit minimal-invasiv entfernt. Standardeingriff ist dabei die einseitige komplette Drüsenentfernung, da die gegenseitige Nebenniere die Hormonfunktion danach komplett übernehmen kann. Ist eine komplette Adenomentfernung möglich, kann die Rest-Drüse auch erhalten werden.

Inaktive Nebennierentumoren sollten ab einer Größe von 4 cm und müssen ab 6 cm reseziert werden, da mit der Größe das Malignitätsrisiko ansteigt. Bis zu 6 cm kann dieser Eingriff auch minimal-invasiv erfolgen, alle größeren Tumore werden offen entfernt, um die Gefahr einer Zellverschleppung zu minimieren. Das gilt auch für alle gesicherten Karzinome. Bei Nebennieren-Metastasen anderer Tumoren sind Einzelfallentscheidungen erforderlich. Inaktive Tumoren < 4 cm, asymptomatische Myolipome und Zysten stellen in der Regel keinen Operationsgrund dar. In ganz seltenen Fällen ist die beidseitige Entfernung der Nebenniere notwendig. Die fehlenden Hormone müssen nach der Operation dann medikamentös ersetzt werden. Grundsätzlich wird jede OP-Notwendigkeit immer interdisziplinär in Kooperation von Endokrinologen und Chirurgen gestellt.

Wie werden Nebennieren entfernt?

Im laparoskopischen Vorgehen erfolgt die Operation jeweils in Seitenlage. Eingesetzt werden zumeist vier Trokare zwischen 5 und 12 mm. Unter Kamerasicht werden die dreistrahligen Gefäßbündel abgesetzt, und das Organ im Bergebeutel entnommen. Im Marienhospital wird ein Zugang via Bauchhöhle bevorzugt. Der Eingriff gehört bei anspruchsvoller Anatomie in die Hand des erfahrenen minimal-invasiven Chirurgen.

Wie entstehen Verwachsungen und Adhäsionen?

Nach jedem operativen Eingriff, schweren Entzündungen und anderen Verletzungstraumata im Bauchraum entsteht inneres Narbengewebe. Die Bildung eines solchen Narbengewebes ist ein natürlicher Vorgang, wie er auch spürbar im Muskel-Skelett-System und sichtbar an der Haut stattfindet. Die Narbenbildung unterliegt dabei überall im Körper verschiedenen Phasen, die nach einem immer gleichen, aber individuell geprägten Muster ablaufen.

Auslöser der narbigen Verwachsungen sind vor allem die Operationsflächen, aber auch kleine Verletzungen oder Traumatisierungen des feinen Bauchfells oder andere Bauchorgane. Verletzung, Entzündung und Traumatisierungen induzieren eine lokale Entzündungsreaktion, die neben anderem zu einer Fibrinausschwitzung führt. Fibrin ist ein Eiweiß, das sich vernetzt und dafür sorgt, dass das Blut gerinnt. Man kennt es auch als Schorf auf oberflächlichen Hautwunden. Fibrin bildet eine abdeckende Schicht, damit die Wunde darunter heilen kann.  Im Verlauf wird das Fibrin auch wieder abgebaut, d.h. die anfänglichen Verklebungen bilden sich wieder zurück.  Bei manchen Patienten wird aber zu viel davon produziert, oder die Rückbildung gelingt nicht komplett. Dann wandern schließlich Bindegewebszellen ein, und es entstehen flächige, organische Verklebungen und Verwachsungsstränge, sogenannte Adhäsionen und Briden, die zwar ein Leben lang umgebaut werden, sich aber nicht mehr ganz auflösen.

Muss man Adhäsionen immer behandeln?

Wenn das ausgeschwitzte Fibrin nicht ausreichend abgebaut wird, können sich Adhäsionen zwischen den Organen oder zur Bauchdecke bilden. Solche Veränderungen sieht man bei Folgeeingriffen oft, doch die meisten Verwachsungen sind harmlos und beeinflussen Leben und Gesundheit der Träger nicht. Nur selten kann es zu chronischen Schmerzen oder Störungen der Darmpassage kommen. in solchen Fällen bleibt die Diagnostik allerdings anspruchsvoll. Vorgeschichte, Beschwerden und die Sonographie gehören zum Standard, manchmal sind auch die CT oder ein MR hilfreich. Bevor eine operative Exploration geplant wird, sollten aber andere Ursachen ausgeschlossen sein. Kompensierte Situationen sind also planbar.

Ganz anders verläuft es bei einem mechanischen Verschluss der Darmpassage. Hier ist die Operation als echter Notfall sofort indiziert. Ursächlich liegen hier manchmal auch nur vereinzelte Narbenstränge zugrunde, die sogenannten Briden, die man nur durchtrennen muss, um die Passage wieder frei zu geben.

Kann man Verwachsungen verhindern?

Die Neigung Adhäsionen auszubilden entspricht anteilig sicher einer genetisch bedingten Neigung. Man stößt auf mehrfach operierte Patienten, die kaum Verwachsungen bilden. Dem gegenüber finden sich Patienten, die nach einem Eingriff bereits ausgedehnte Adhäsionen bilden und auch darunter leiden. Die Neigung ist also nicht zu beeinflussen, aber man kann präventiv externe Triggerfaktoren reduzieren. Dazu gehören ein möglichst atraumatisches Arbeiten und soweit möglich der Verzicht auf jede Art von Fremdkörper, wozu auch Nahtmaterial gehört.

Wie kann man bei Verwachsungen therapeutisch handeln?

Eine medikamentöse Therapiemöglichkeit gibt es trotz vielfältiger Forschungen bis heute nicht. Die operative Option beinhaltet die Lösung der Adhäsionen (Adhäsiolyse), die man zur Verringerung des neuen Operationstraumas vorzugsweise laparoskopisch (minimal invasiv) durchführen würde. Bei dem Eingriff werden alle Verwachsungen, die das Darmrohr behindern, gelöst. Dabei kann man in der kompensierten Situation außerhalb von Notfällen sehr behutsam vorgehen, und so die Reize für neue Verwachsungen gering zu halten. Im dekompensierten Notfall gelingt das häufig wegen der Darmüberdehnung nicht mehr, und man muss konventionell über einen Bauchschnitt arbeiten. Bei wiederholten Beschwerden und nach Ausschluss anderer Ursachen ist die laparoskopische Adhäsiolyse im beschwerdefreien Intervall deshalb die Methode der Wahl.